癫痫是一种常见的慢性神经系统疾病，严重威胁着人类的身心健康。癫痫患者绝大多数是青少年，长期发作可使智能或人格方面受到损害，也给社会带来沉重负担，因此对癫痫诊断治疗的研究日益受到重视。当前，许多国家对癫痫的研究极为重视。近十年来，欧美国家对癫痫基础与临床的协作性研究已连续投入达十余亿美元，取得了令人振奋的成果。根据WHO最新统计结果：癫痫的患病率在5‰~11.2‰之间，我国癫痫患者总计约有900万，活动性癫痫600余万，且还以每年45万的新患者数增长。其中约80%的患者经正规内科治疗后，癫痫发作可得到控制或缓解，通过抗癫痫药物(AEDs)治疗可走出疾病的阴影。然而，仍有约25%的药物难治性癫痫(intractable epilepsy，顽固性癫痫)成为人类征服癫痫的最大障碍。 癫痫外科的发展，为这种癫痫的治疗带来了更多希望。1886年6月22日，Victor Horsley在伦敦皇家外科医院所完成的第一例脑肿瘤症状性癫痫手术是现代癫痫外科的起源，继之掀起了癫痫外科的第一次浪潮，但是当时的手术成功率有限，危险性相当高，死亡率在5%~7%之间。1912年，苯巴比妥应用于癫痫治疗获得成功，开创了现代药物抗癫痫的先河，外科手术几乎被忘记；20世纪40年代，由于脑电图的出现，帮助人们发现了一些重要的癫痫发病部位，再次掀起了癫痫外科的第二次浪潮，但是由于监测技术水平的有限，对癫痫病理机制的认识仍很粗浅，为数尚多的病例并未收到理想的疗效，随之也再次陷入低潮；直到1986年，由于脑电生理学和神经影像学技术的研究进展对癫痫的解剖和病理生理学有了深入的理解，神经外科在该领域有了飞跃发展，目前全世界已成立了达100多家癫痫外科中心。近20年来，随着各种检查手段的发展和高科技在临床上的运用，以难治性癫痫为主要对象的外科治疗在我国也取得了长足的进步，有数家医院的疗效已达到国际最先进水平。 癫痫外科手术是一个系统的、复杂的整体，它不同于常规的神经外科，但又与常规神经外科技术息息相关，术前的系统综合评估在癫痫外科中至关重要。其目的在于对癫痫源的辨认和确定切除或切断哪一部分能终止发作，只要能把它完全切除或切断就可使患者免除癫痫发作。因此，癫痫源的术前准确定位极为重要，决定着手术方法的选择和术后的疗效。随着现代科学技术的发展，临床上用于癫痫源的术前定位诊断水平得到空前提高，技术手段已越来越丰富：电生理检查已成为诊断癫痫的首选方法，脑电图是诊断癫痫不可缺少的电生理检查工具，已由起初的普通脑电图发展到现代的视频、长程脑电图；神经结构影像学的进步，从上世纪的CT、MRI等，已发展到目前的磁共振质子波谱(MRS)和功能性磁共振(f-MRI)等技术；脑磁图(MEG)诊断技术，使得脑磁波在解剖上三维重建，能更精确了解和定位致痫灶；单光子发射计算断层扫描(SPECT)和正电子发射断层扫描(PET)的出现，弥补了结构影像学的不足，可分别显示脑组织血流灌注和代谢方面的功能改变，帮助对致痫灶的进一步定位。但是目前尚无一种单独的方法能够精确确定每一例患者癫痫源的位置和范围，临床上常常发现神经电生理学、结构影像学和功能影像学检查结果不相一致，因而对于癫痫致痫灶的准确定位仍然比较困难和棘手。如果仅根据某一项检查结果盲目来确定手术的部位及范围则有失严谨，将导致手术失败甚至严重并发症。因此，癫痫源的精确定位，仍然是一个亟待进一步深入研究的课题。研究的方向是需要通过对患者的症状学、神经电生理学、结构/功能影像学和神经心理学等方面做出完善的检查、细致的甄别，以术后疗效作为癫痫源定位是否精确的最终评价标准，对以上检查结果进行有效的综合分析和研究，从而找出一些复杂类型患者致痫灶定位的内在规律，进一步提高癫痫源定位的术前定位诊断水平。 癫痫外科治疗的适应证主要是难治性癫痫。难治性特指临床经过迁延，对AEDs疗效差。目前普遍采用的标准是：平均每月发作4次以上；病程在2年以上；且在这2年之中，使用至少2种以上的一线AEDs，且能够达到有效血药浓度，仍不能控制发作者。这类病人约占癫痫人群中的20%～25%，其中相当部分加上局灶性癫痫以及引起癫痫症状并可切除的脑病变均适用于外科治疗。总体原则为：①难治性癫痫，对AEDs治疗无效者；②已确定癫痫发作起源区者；③手术治疗不致引起重要功能缺失者；④对治疗能很好理解并有强烈要求手术愿望者。目前认为最适宜手术且效果较好的适应证为：⑴颞叶内侧硬化/海马硬化；⑵皮质发育畸形，如①局部皮质发育异常、②小多脑回、③神经元异位、④无脑回畸形、⑤脑裂畸形、⑥半巨脑回畸形、⑦脑面血管瘤；⑶良性、低级别的肿瘤，如①胚胎期发育不良性神经上皮瘤/错构瘤、②节细胞胶质瘤、③低级别的胶质瘤；⑷海绵状血管瘤；⑸脓肿腔或外伤疤痕；⑹围产期前和围产期的血管病变；⑺半身惊厥-偏瘫-癫痫综合症；⑻Rasmussen综合征；⑼Landau-Kleffner综合征；⑽频繁的跌倒发作。特别要指出的是，小儿癫痫频繁发作将导致智力发育障碍，目前认为对小儿难治性癫痫手术时机不必有最小年龄限制。人类脑发育和成熟90%是在5岁左右，突触产生在7～8岁形成高峰，皮质可塑性最大，然后是选择性的突触退化期以修饰神经系统，直至14岁达到平台期。在人类8～9岁以前进行大脑手术，年龄愈小，感觉、运动障碍恢复愈好，表明未成熟大脑早期手术后因大脑可塑性强，发育可能使神经功能得到恢复等。小儿癫痫外科手术的效果往往优于成人，加上癫痫发作对未发育成熟大脑的损害较已发育成熟大脑的损害要严重，因此应强调对小儿难治性癫痫早期手术，以尽量减少癫痫发作对发育关键时期大脑的损害，并利用大脑尚存可塑性的时机以求功能最大限度的恢复。 难治性癫痫外科治疗的目的包括：消除致痫灶、阻断癫痫放电的传导途径、强化脑的抑制机构，以达到治愈或控制癫痫的发作而恢复正常生活。手术方式也不断得到发展和改良：①对于局灶性癫痫最基本的是病灶切除术。常见颞叶癫痫的致痫灶多位于颞叶内侧结构，由于颞叶的病变常于术前就引起记忆功能下降，因此海马切除不会加重记忆障碍，相反，由于对侧颞叶的作用，记忆功能通常会增加。前颞叶切除术适于临床特征和各种定位检查表明病灶位于一侧颞叶者。显微神经外科的发展使得可采取选择性杏仁核-海马切除术，不损伤其侧面的新皮质。此外，对引起癫痫的常见病灶包括肿瘤、AVM、外伤后脑膜脑粘连、结核球、寄生虫等病灶的切除往往能控制癫痫发作。切除脑区应非常局限，手术不会导致严重的功能障碍。但是，肿瘤内残留包绕性神经元以及常见于肿瘤周围的异位神经元都可能是癫痫放电的来源，因此还应强调切除肿瘤周围部分病变的组织。②对致痫灶位于主要皮质功能区（语言中枢或感觉运动区），可选择多处软脑膜下横纤维切断术，垂直切断灰质细胞间的水平纤维在一定程度上阻止了癫痫的扩散，但仍保留了维持皮质功能所必需的柱状结构。③大脑半球切除术适应于婴儿偏瘫、脑面血管瘤病、一侧脑穿通畸形、痫灶广泛但只位于一侧半球者、Rasmussen脑炎、Lennox-Gastaut综合征、Weber综合征、半球巨脑症、行为异常者、语言中枢位于正常半球内的难治性癫痫。经典大脑半球切除术已为改良大脑半球切除术和功能性大脑半球切除术所取代，这样几乎消除了迟发性破坏性并发症。④胼胝体切开术适用于额叶癫痫、多灶性癫痫、婴儿偏瘫、一些无定位灶的癫痫及有频繁摔倒发作、强直阵挛发作的患儿。目前多主张采用胼胝体前部切开术，以避免失脑连等综合征。⑤迷走神经刺激术 1997年7月16日美国FDA批准迷走神经刺激器(NCP)作为成人和12岁以上儿童难治性部分性癫痫发作的辅助治疗，对于某些对传统或新的抗癫痫药物治疗无效的病人可能是一种有效的治疗方法。⑥立体定向手术对癫痫手术适应证及靶点的选择尚无一致意见，已出现许多中手术方式，包括杏仁核毁损术、Forel-H区毁损术、海马毁损术等。但其效果还不肯定，杏仁核-海马立体定向毁损术的疗效可能不如外科手术切除。⑦立体定向体外放射技术(如X-刀、γ-刀、质子刀)可避免开颅手术，对伴有癫痫发作的脑血管畸形和胶质瘤病人低剂量放射治疗或局部放疗后，在控制癫痫发作上有作用。其机制可能为致痫灶活动性神经元对放射线相对敏感，也有可能与直接破坏癫痫的传导有关。 癫痫外科的治疗效果也令人鼓舞。1998年的第九届国际癫痫学会会议上报道1995～1997 年期间39个癫痫外科中心颞叶癫痫的外科治疗结果统计结果：行颞叶或颞叶外脑叶切除的患者中，67.6%术后发作停止或仅有先兆。有24%～27%的癫痫中心报道术后发作停止或仅有先兆的比例超过80%，大多数在60%以上。我国多家医院也达到了同等水平。其次，从服用抗癫痫药物预防、控制癫痫发作角度无疑有助于保护智力，但长期服用其毒性对智力的损害却常被忽视。药物导致叶酸、色胺酸和5-羟色胺缺乏使脑发育抑制，智力低下；影响激素水平使神经心理功能受到损害。虽然术后并不能即刻停用抗痫药物，按照国际癫痫外科治疗常规，术后还应坚持严格用药1～2年才能然后逐步停药，然而即使能够减量，从减少药物对智力的损害以及长远经济角度考虑，对难治性癫痫行外科治疗无疑也是有益的。 我国是世界第一人口大国，又是发展中国家，癫痫患者为数众多，这为我国的癫痫专科医师提供了极好的研究该疾病的机会。在许多学者的努力下，目前癫痫诊断治疗研究已取得很大的成就。应该看到，由于受传统观念等因素影响，只有少数适合外科手术的病人接受了手术治疗；因为缺乏相应的专门单位以及各相关科室之间的全面合作，其运用尚不够充分和广泛。因此，还有大量工作有待于我们医务工作者们去努力完成。 我们佛山市第一人民医院已具备优越的技术设备条件，随着多项高新医疗技术和业务的成功开展，在周边及国内良好的声誉和影响日益深远，已成为超大规模的一流高水平医院。在我院神经内科、儿科和神经影像等科室对癫痫的相关常规诊疗已具备较深厚经验的基础上，医院领导亲自过问并主持成立由神经内外科和儿科组成的癫痫诊治中心，并率先在佛山地区积极而谨慎地开展高水平的现代癫痫外科治疗项目，目的在于引入现代循证医学中最优化治疗的理念，针对不同癫痫患者的各自特点，给予最恰当的有效治疗。 我们深信，拥有院领导的英明指导和大力关怀以及相关学科人员的精诚团结和协作，随着对癫痫诊断治疗研究的不断深入，在不远的未来，我院癫痫的治疗水平将推向一个新的高度：总体临床治疗效果进一步改善，其中外科治疗安全性显著提高和手术并发症更少。与此同时，我们广大的临床医生也有义务支持和宣传癫痫外科的进展，将会有助于许多依靠药物无望控制发作恰又适宜手术的癫痫患者免除疾病的困扰。 我们最终的目标是使得更多的癫痫病人免于癫痫发作，像正常人一样工作和生活！